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Dr. André Frare - Osteopatia Cascavel

OSTEOPATIA NO TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE E DOR PÉLVICA CRÔNICA - Blog

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Endometriose e dor pélvica miofascial: quais as oportunidades para terapias manuais?

Por André Frare | 04 de Fevereiro de 2021 |Fisioterapeuta Osteopata | Cascavel-Paraná-Brasil.

A endometriose é um distúrbio inflamatório crônico, às vezes incapacitante, que pode afetar mulheres em idade reprodutiva e estar associado à infertilidade. Estima-se que  em uma escala global, as estatísticas relatariam o envolvimento de 1 em cada 10 mulheres (Nnoaham KE et al 2011).
Clinicamente, o distúrbio pode se apresentar com um vasto repertório de sintomas, sempre e em qualquer caso associado à dor: dismenorréia (dor associada ao ciclo menstrual), dispareunia (coito doloroso), disquezia e disúria (defecação / micção difícil e dolorosa) são sintomas frequentes. O sinal patognômico por excelência, por outro lado, consiste no crescimento incomum e não fisiológico do tecido endometrial fora de seu sítio anatômico, o útero.

No caso da endometriose, de fato, o tecido endometrial pode migrar e infiltrar várias áreas, incluindo o intestino, bexiga, bolsa retovaginal, ovários, tubas uterinas, ligamentos útero-sacrais, intestinos, barreira abdominal e ureteres (Kwok H et al. 2020 ; Vagholkar K & Vagholkar S, 2019), sob a forma de lesões pélvicas dependentes de estrogênio, resistentes à progesterona, com vascularidade e inervação próprias (Asante A & Taylor RN 2011; Greaves E et al. 2014).
Todas as áreas de implantação, sob pressão hormonal, serão, portanto, induzidas a engrossar, descamar e sangrar, enquanto a sua não expulsão levará à formação de cistos, aderências e tecido cicatricial.

A distribuição dessas lesões, particularmente lesões peritoneais profundas (DIEs), parece estar associada aos padrões de fluxo específicos de fluidos peritoneais e à morfologia característica da cavidade pélvica (Kwok H et al. 2020, Abbott JA et al. 2003).
Endometriose e dor
60% das mulheres com diagnóstico de endometriose relatam dor pélvica crônica (DPC) e foi observado que esses indivíduos têm 13 vezes mais probabilidade de sentir dor abdominal e sintomas de fibromialgia em comparação com indivíduos saudáveis (Ballard et al., 2008).

Vários autores, incluindo Jaiswal U et al. (2020), encontraram uma alta presença de citocinas e fatores de crescimento característicos (FGF2, CSF3, CSF2, CCL2 e IL1RN) em amostras de líquido peritoneal retiradas de mulheres com endometriose, o que parece contribuir para a patogênese da doença e ser considerado marcadores de diagnóstico reais.

Atualmente, os médicos costumam traçar o quadro doloroso da doença até as lesões endometrióticas típicas, orientando estratégias terapêuticas para a remoção cirúrgica de focos e administração preventiva de hormônios (Fauconnier A & Chapron C, 2005). Apesar dessa prática generalizada, estudos anteriores mostraram que nem a extensão nem a localização das lesões estão correlacionadas aos índices de gravidade e localização da dor pélvica (As-Sanie S et al., 2012; Bajaj P et al., 2003; Stratton P et al., 2015).
Na verdade, em alguns casos (20-28%), uma reapresentação dos sintomas é relatada mesmo na fase pós-cirúrgica e apesar da ausência de novos surtos (Vercellini P et al 2009; Sutton CJ et al 1994; Abbott J et al 2004). Esta evidência levou os pesquisadores a explorar os aspectos neuropatológicos inerentes aos padrões de modificação neuroplástica típicos da dor crônica, comunicação bidirecional centro-periferia, conectividade funcional em estado de repouso (Magdalena A et al. 2019, As-Sanie S et al., 2012; As-Sanie S et al., 2016) e investigar questões como inflamação, inflamação neurogênica, neuroangiogênese, sensibilização periférica e central (Maddern J et al., 2020), alodínia e hiperalgesia.
Por exemplo, Magdalena A et al. (2019), hipotetizaram e constataram que nesses sujeitos existe um aumento da conectividade em repouso entre as áreas pertencentes ao processamento da dor somato-sensorial com as regiões responsáveis pelo processamento cognitivo e emocional.

Além disso, foram destacadas comorbidades com outros distúrbios, incluindo a síndrome do intestino irritável e a síndrome da bexiga hiperativa, um aspecto que indicava que as vias nervosas comuns no cólon, bexiga e trato reprodutivo feminino podem desencadear a sensibilização de órgãos cruzados (sensibilização de órgãos cruzados) (Maddern J, et al. 2020).
Endometriose e dor miofascial: uma oportunidade para terapias manuais
Por meio de um estudo transversal e estudo aprofundado das relações entre disfunção miofascial, sensibilização e dor pélvica crônica, os pesquisadores Phan VT et al. (2020), decidiram adicionar uma etapa extra na abordagem terapêutica manual para endometriose. Na verdade, em mulheres afetadas por esse distúrbio, um achado semiótico emergente é a reprodutibilidade dos sintomas pela palpação dos tecidos moles da pelve.

Trinta mulheres com endometriose e dor pélvica crônica associada estavam envolvidas no estudo. As pacientes foram posteriormente submetidas a um exame ginecológico aprofundado, abdome-pélvico e musculoesquelético generalizado, revelando características interessantes na clínica da doença.
Em primeiro lugar, surgiu uma presença comum de espasmos musculares localizados nas estruturas do assoalho pélvico. A palpação manual desses elementos, de fato, foi capaz de evocar dor pélvica focal aguda (67%) ou difusa / não localizada (33%) e mostrou que 77% dos sujeitos apresentaram espasmos musculares em pelo menos 4 dos 6 músculos, assoalho pélvico considerado.
O exame neuro-musculoesquelético também mostrou que a maioria das mulheres apresenta disfunção miofascial difusa, com pontos-gatilho palpáveis em 2/3 do corpo.
Os autores relataram que 47% das mulheres apresentam pontos de gatilho miofasciais em 26 regiões corporais diferentes (aspecto que lembra os antigos critérios de identificação de pacientes com fibromialgia), com sensibilização generalizada no segmento espinhal (57%), segmento torácico (70%), segmentos lombo-sacral e pélvico (60%) e porção sacroilíaca (30%). Não faltaram achados de sensibilização do trato cérvico-espinhal e referências a dor orofacial (70%) e cefaleia recorrente (77%). No geral, 53% das mulheres experimentaram uma redução no limiar de dor em todos os ligamentos interespinhosos (estímulo osteopático visceral).
Esses achados parecem sugerir que, em mulheres com endometriose, os parâmetros de sensibilização e disfunção miofascial se estendem muito além da simples região pélvica.

Segundo os autores, a razão desse fenômeno poderia ser explicada à luz dos mecanismos de convergência viscerossomática, dos padrões de dor referida e da modificação da conectividade funcional central. Além disso, segundo os pesquisadores, seria legítimo hipotetizar que os espasmos musculares localizados nas partes moles do assoalho pélvico, por mecanismos precisos de convergência viscerossomática, podem atuar como fatores desencadeantes e perpetuadores da sensibilização.

Como assumido anteriormente por outros colegas, estruturas somáticas inervadas por um segmento espinhal relacionado à patologia visceral podem facilmente apresentar alodinia, hiperalgesia e pontos de gatilho miofasciais associados (Stratton P et al., 2015); isso, visto que a entrada nociva pode se estender metamérica e longitudinalmente ao longo da medula espinhal, envolvendo os circuitos associados ao sistema somático e levando à sensibilização local ou difusa (Aredo JV et al., 2017).

Os autores, portanto, parecem ter chegado a conclusões semelhantes a Aredo JV et al. (2017), Stratton P et al. (2015), Jarrell J (2011), Weiss PM (2012), Neville CE et al. (2013) que explorou anteriormente as correlações entre disfunção miofascial, sensibilização e dor pélvica crônica.
As terapias manuais, portanto, parecem ser uma abordagem possível que pode ser integrada com estratégias de intervenção comuns para endometriose e como alternativa prévia às inoculações de toxina botulínica, ou uma estratégia terapêutica invasiva geralmente usada para distonias focais e para condições de hiperativação neuro-muscular (Abbott JA, 2006).
 
O foco no sistema linfático e na respiração
Conforme descrito anteriormente, a distribuição das lesões (em particular DIE) parece estar associada à presença de citocinas, fatores de crescimento e se correlaciona com os padrões de fluxo dos fluidos peritoneais e a morfologia da cavidade pélvica. Os componentes celulares presentes nos fluidos peritoneais também parecem ter seus próprios efeitos no curso da endometriose:
  • Linfocinas: envolvidas nos processos de infertilidade associados à endometriose;
  • Macrófagos: envolvidos na vigilância imunológica da cavidade peritoneal, que são levados a se diferenciar e proliferar na presença de citocinas, TNF-a, interleucinas e M-CSF (Weinberg JB et al. 1991)
  • Angiogênica, VEGF e fatores de crescimento: que podem contribuir para o desenvolvimento de um sistema vascular útil para a manutenção de lesões endometrióticas (Oosterlynck DJ, 1993);
  • Prostaglandinas: também implicadas na infertilidade em pacientes com endometriose, induzindo constrição venosa do útero e ações na musculatura lisa das trompas;
  • Células mesoteliais: envolvidas na ação inflamatória (Rong R et al., 2002).
Parece, portanto, correto hipotetizar como a presença contínua e repetitiva desses componentes, no interior dos fluidos peritoneais, pode exercer papel etiopatogênico na dor e na fixação de focos.
Nos últimos anos, tem aumentado o interesse em abordagens focadas no sistema linfático e sua função em estados patológicos como tumores, doenças inflamatórias e metabólicas (Sarfarazi A et al., 2019).
 
Provavelmente, atuar na drenagem linfática da cavidade peritoneal poderia levar a contribuições terapêuticas para o enfrentamento da endometriose.
A cavidade peritoneal é um espaço revestido por uma membrana fascial que envolve os órgãos internos e contém aproximadamente 100 ml de líquido seroso (líquido peritoneal). Os estômatos linfáticos foram identificados em várias áreas do peritônio, incluindo o revestimento omental (parede abdominal anterior), o mesentério, a pélvica, o ovário e as regiões musculares dos tendões periféricos e centrais do diafragma (Sarfarazi A et al. 2019).
No seu interior existem dois tipos de agregados linfáticos: as " manchas leitosas " (pequenas estruturas linfáticas de 0,1-2,0 mm presentes principalmente ao nível do omento maior) e os grupos de linfonodos associados à gordura (FALC), ricos em macrófagos com fagocitose atividade (Cruz-migoni et al., 2016). Macrófagos dentro de manchas leitosas e FALCs podem fagocitar partículas e patógenos presentes na cavidade peritoneal (Cruz-migoni et al., 2016) e, portanto, estão envolvidos na resolução da inflamação e infecção peritoneal (Bin WZ et al., 2010).
A respiração parece ser um dos fatores que mais podem influenciar a absorção linfática subdiafragmática (Sarfarazi A et al. 2019): os linfáticos do diafragma, de fato, formam um sistema especializado que drena fluidos da cavidade peritoneal para o sistema vascular (Abu - Hijleh MF et al. 1995). Durante a expiração, a musculatura diafragmática relaxa e, ao se separar, induz uma abertura valvar que permite o acesso linfático aos estômatos (Mactier e Khanna, 1989).
Volumes aumentados de líquido intraperitoneal, pressão hidrostática e peristaltismo intestinal também podem estimular a absorção de macromoléculas da cavidade peritoneal (Mactier RA & Khanna R, 1989), enquanto a postura ereta reduz a taxa de depuração. Juntamente com os linfáticos diafragmáticos, os linfáticos paraesternais representam outra via de drenagem da linfa peritoneal, confluente nos linfonodos mediastinais, no ducto linfático direito, no ducto torácico esquerdo e finalmente no sistema venoso.
Do ponto de vista osteopático e terapêutico-manual, focar na ausência de restrições em cada uma das estruturas listadas pode revelar-se uma correta estratégia de intervenção integrada .
Tratamento osteopático da endometriose
Nas palavras do osteopata Waugh Maadi Dalgliesh, “o tratamento da dor pélvica crônica (CPP) requer uma abordagem multidisciplinar” (Waugh, Maadi Dalgliesh. 2019). Portanto, com essa indicação, o osteopata deve estar bem preparado no manejo do PPC, reconhecendo seus aspectos emocionais, psicológicos e estruturais (Engeler et al., 2013), e nunca esquecendo o espírito de colaboração com outros profissionais de saúde.
Conforme relatado por Heinking KP & Kappler RE (2011), o diagnóstico e o tratamento osteopático manipulativo (TMO) podem ser úteis no contexto da dor pélvica, graças à restauração da biomecânica pélvica correta, à normalização do sistema nervoso autônomo, à redução de dolorosa e a melhora dos parâmetros circulatórios / homeostáticos.
Ao contrário, de acordo com a revisão de 2016 de Ruffini N et al. (2016), apesar dos efeitos positivos relatados em diversos estudos, o número de pesquisas setoriais ainda é muito pequeno e caracterizado por elevada heterogeneidade e consideráveis riscos de viés. Portanto, hoje em dia, o tratamento osteopático manipulativo (TMO) pode ser considerado eficaz em diversos problemas obstétricos-urológicos-ginecológicos.
Provavelmente, os dados emergentes sobre a relação endometriose-sistema miofascial-sensibilização e as considerações linfáticas sobre a endometriose poderiam dar uma contribuição adicional para novos fundamentos da intervenção osteopática.
Atualmente, na literatura, é possível encontrar várias referências sobre o manejo osteopático da endometriose (por exemplo, Daraï C et al., 2015; Goyal K et al., 2017; Schneider-Milo U, 2011; Sillem M et al., 2016; Tettambel M, 2005) em que são sugeridas intervenções de check-up completo para todo o corpo com foco específico na pelve e assoalho pélvico.

Nestes trabalhos, também é possível ver referências a técnicas miofasciais viscerais e / ou pélvicas (por exemplo, mobilização do útero, cólon, junção gastroesofágica e elevação pélvica), bem como técnicas indiretas, manipulações manuais e tratamento de disfunções do sistema musculoesquelético localizadas na coluna lombar, diafragma, articulações sacroilíacas, occipital, sacro e ligação do núcleo dural. Não faltam sugestões de intervenções nas articulações temporomandibulares e na coluna cervical, detalhe que inevitavelmente lembra as observações de Phan VT et al. (2020).
Os Osteopatas Moloney S et al (2019), em sua publicação recente, adicionam detalhes sobre a função da sínfise púbica, sendo esta área um importante local de fixação para o sistema miofascial pélvico (m. Pubococcígeo, iliococcígeo, puborretal e elevador do ânus), para m. reto abdominal, o m. pectineo e m. obturador interno, o cóccix, e os forâmens obturatórios.
Por fim, em consonância com os conceitos de holismo e globalidade corporal, é oportuno relatar as considerações de Bordoni B (2020). O autor, seguindo alguns princípios da tradição osteopática e combinando esta com observações recentes da pesquisa médica, nos convida a não esquecer os fenômenos de sinergia funcional do diafragma pélvico com o resto dos diafragmas do corpo (torácico inferior, torácica superior, tentorial, lingual): um correto equilíbrio das estruturas anatômicas mencionadas poderia de fato garantir uma ação benéfica importante sobre a circulação dos fluidos corporais (por exemplo, sangue e linfa) e sobre a saúde geral do indivíduo.

POR DR. ANDRÉ FRARE - FISIOTERAPEUTA OSTEOPATA- CASCAVEL - PARANÁ - BRASIL - 04 DE FEVEREIRO DE 2021.

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