DOR LOMBAR

Fundamentos do diagnóstico das doenças da coluna vertebral lombar

 
Por que doenças da coluna lombar e não lombalgias e lombociatalgias?

Lombalgias e lombociatalgias, inespecíficas ou idiopáticas, ou a low back pain, da terminologia anglo-saxônica corrente, termos enraizados na prática médica, são prejudiciais por serem, meramente, sindrômicos. São nocivos para o paciente, porque não induzem não-especialistas a procurar um diagnóstico etiológico específico. Dizer que em apenas 15% pode-se chegar a uma causa específica para a dor lombar é um equívoco, pois sinaliza, para o paciente, que o médico/fisioterapeuta tem dúvidas sobre sua doença e, conseqüentemente, sobre os resultados esperados do seu tratamento.
Em muitos casos, doenças mais ou menos graves estão por trás de uma banal dor lombar. Os pacientes sempre esperam por um diagnóstico mais específico; a maioria deles não se satisfaz apenas com o rótulo “lombalgia inespecífica ou idiopática”; uma receita de analgésico, AINH e sessões de
fisioterapia.

Por essa razão, e para fugir da desinformação que tais termos veiculam, seria melhor que se falasse em Doenças da Coluna Vertebral Lombar.
A assertiva, acima citada, – de que apenas 15% teriam uma causa específica – data de estudos da década de 1960, que tinham falhas graves de metodologia. Nessa época foram avaliados 1.920 casos de dor lombar em um subúrbio de Londres, Inglaterra. Nessa amostra encontraram-se causas específicas para apenas 245 pacientes, ou seja, 12,76%.

Desde aquela data, com raras exceções, as estatísticas basearam-se em amostras populacionais heterogêneas que violam os “dogmas” básicos desta ciência e viciam, intencionalmente ou não, os resultados da terapêutica.

Tratar de lombalgias e ciatalgias sem atentar para as verdadeiras causas e esperar meses tratando sintomas para ver o que acontece, uma das 85% das doenças que se diz não terem causa – pode ser desde um tumor benigno ou maligno, uma infecção, uma fratura, uma luxação, uma contratura muscular, um desvio do corpo vertebral, uma compressão discal, um problema a distância da própria coluna como (quadril, joelho, pé) ou metástase da coluna vertebral lombar, é um verdadeiro desastre para o paciente. Causas específicas existem; basta procurá-las. Por isso a Osteopatia tem-se destacado, e muito nos últimos anos, pois o Osteopata dá ao paciente a origem do seu sintoma, e consegue tratar sem intervenção cirúrgica.

A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaleia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam os homens e mulheres.

Dois terços das pessoas a terão pelo menos uma vez em suas vidas, sendo as suas causas as que levam a um alto índice de absenteísmo, afastamento e/ou aposentadoria precoce pela Previdência Social.

Em pesquisas feitas com pessoas abaixo dos 50 anos de idade acometidas de dor lombar, em 85% delas foi possível se chegar a uma causa, fazendo uma minuciosa história clínica e um acurado exame físico. Por que isto não é possível acima dos 50, quando é nitidamente perceptível o envelhecimento da população e maiores são as possibilidades de doenças de pior evolução? Uma das respostas, é que são pacientes poliqueixosos, e com polifarmácia medicamentosa, fazendo com que os princípios ativos farmacológicos, escondam algumas causas que possam ser facilmente visualizadas, por isso, na população idosa, a necessidade de exames de imagem é bem maior, assim como o diagnóstico de DOR CRÔNICA, relacionada ao envelhecimento.
Uma pena, pensar que hoje em dia, com tanta informação, um programa de atividade física supervisionada como Yoga, Pilates, Osteopatia e Nutrição, ainda não são 100% utilizados.

Uma das grandes dificuldades no estudo e na abordagem das lombalgias e lombociatalgias não é a inexistência de agentes etiológicos específicos, mas sim de outros fatores, como a aplicação de uma correta e fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem. Para que isso seja factível e possível, algumas interrogações e problemas cruciais devem ser levantados, e, posteriormente, solucionados:

Quais são as interrogações/problemas?

1. Existe algum comprometimento neurológico?
2. Qual é o sítio anatômico que é a fonte da dor?
3. Há alguma evidência de comprometimento sistêmico extra ou intra-raquidiano (“sinais de alerta vermelhos”)?
4. Existem problemas psicossociais que possam ser detectados (“sinais de alerta amarelos” amplificando ou prolongando o quadro doloroso)?
As interrogações podem ser respondidas e, por conseqüência, as suas respectivas soluções, se levados em conta os seguintes dados da anamnese e exame físico:

A. O comprometimento neurológico pode ser facilmente perceptível pela marcha, pelo equilíbrio, pela sensibilidade, pelos reflexos musculotendíneos e por manobras semióticas e sinais de compressão radicular.  Encontrado geralmente quando o paciente já apresenta um comprometimento motor considerável, afetado por longos períodos de dor, e sem procurar ajuda, ou agudamente, pós acidente neurológico ou trauma.

B. A dor lombar, que piora com a flexão da coluna, pode ter origem nos discos herniados, degenerados e/ou lesados, em espondilolisteses; e quando piora com a extensão da coluna, a referida dor pode ser devida à artrose, ao estreitamento do canal ósseo e a outras afecções das articulações zigapofisárias, e contraturas musculares. Achados clínicos importantes que em torno de 20% dos pacientes apresentam.

C. Os “sinais de alerta vermelhos” podem ser detectados por uma acurada anamnese e um cuidadoso exame físico; tais sinais indicam, provavelmente, tumores, infecções, afecções metabólicas, ginecológicas, endócrinas, vasculares ou dos sistemas digestório, urinário e genital. Porém correspondem a apenas 2% das causas encontradas.

D. Os problemas psicossociais que se manifestam pelos “sinais de alerta amarelos” são detectáveis em pessoas com história atual e/ou pregressa de
ansiedade, depressão, litígios, conflitos trabalhistas e previdenciários. O que encontramos em apenas 10% dos casos.

Ao se afirmar que em 85% dos casos se trata apenas e exclusivamente do rótulo “lombalgia” ou “lombociatalgia”, e se procura justificar estas síndromes por estes e tantos outros rótulos (lumbago, ciática, “reumatismo” na coluna), pode-se deixar o paciente à mercê de doenças incapacitantes,
graves e até mesmo mortais (rotura de aneurisma de aorta) que, diagnosticadas a tempo, poderiam ser tratadas e até mesmo curadas. Mesmo sendo menos de 2% de possibilidades de estar relacionado a uma dor lombar.

No que concerne à fidedigna correlação entre a clínica e os achados de imagem, rótulos diagnósticos como osteoartrose, discopatia, protrusão discal, hérnias discais, osteoartrite, osteofitose degenerativa (uma redundância semântica), síndrome facetária, espondiloartrose ou osteocondrose, espondilolistese, espondilólises, tais denominações deixam de sê-lo [rótulos], quando se conhecem os valores preditivos de determinado sintoma, sinal ou achado de imagem.

Explicando melhor: imagem de hérnia de disco deve corresponder a quadro clínico de hérnia de disco. Para evitar equívocos dessa natureza, o médico precisa ter em mente o conhecimento do valor preditivo de exames complementares e das variáveis da história e do exame físico.

O valor preditivo é a capacidade que têm algumas determinadas variáveis da história, do exame físico e/ou complementar, de predizer quão específicas (especificidade) ou sensíveis (sensibilidade) elas são, e quais são os seus níveis de significância estatística nos estudos comparativos para se chegar ao diagnóstico final. Não deixando aqui de lado, o conhecimento do Clínico Osteopata, Fisioterapeuta, Ortopedista, e a experiência clínica do mesmo. Pois sempre, a clínica é muito mais soberana sobre qualquer tipo de exames. E já existem vários relatos na bibliografia, que os exames em 70% dos casos, não correspondem ao achado clínico.

Dessa forma, a caracterização etiológica faz da síndrome dolorosa lombar um processo eminentemente clínico, em que os exames complementares devem ser solicitados e valorizados em conformidade com os seus valores preditivos positivos e/ou negativos. A sua solicitação implica a existência de uma hipótese clínica, anteriormente levantada, quando o paciente ainda fica na dúvida do diagnóstico clínico encontrado, e o tratamento prescrito, ou realizado, não surtiu o efeito que o paciente esperava, mesmo tendo todos os preditivos positivos para funcionar.
Os exames complementares, na maioria das vezes, servem tão-somente para confirmá-la.

Do ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombociatalgias e ciáticas decorrentes de mais de uma centena de causas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos, subagudas e crônicas.

As dores lombares, ciatalgias e ciáticas podem ser primárias da coluna vertebral, das vértebras, de seus ligamentos e articulações, da medula espinhal e raízes nervosas, ou secundárias e/ou decorrentes de órgãos contíguos a ela ou dela distantes, com ou sem envolvimento neurológico.

Daí, mais pertinente que a denominação sindrômica de lombalgias e lombociatalgias é a proposta atual de doenças da coluna vertebral lombar.

Diagnóstico

Para se chegar ao diagnóstico específico causal, o raciocínio clínico tem como instrumento principal o valor preditivo.

Para tal, é preciso conhecer o que é um falso-positivo [pacientes sem doença e resultado do teste positivo (abolição de reflexo e sem hérnia de disco)], verdadeiro-positivo [pacientes com doença + resultado do teste positivo (abolição de reflexo e hérnia de disco)], falso-negativo [pacientes
com doença e resultado do teste negativo (reflexo normal e com hérnia de disco)] e verdadeiro-negativo [pacientes sem doença + resultado do teste negativo (reflexo normal e sem hérnia de disco)].

O reconhecimento das variáveis implicadas (sintomas, sinais e achados do exame físico), a sua distribuição nas curvas de freqüência e outros aspectos estudados em Epidemiologia, constituem desafio para o especialista.

O tratamento das doenças da coluna vertebral depende desses conhecimentos. Para tanto, o seu arsenal de doutrina e prática médicas sobre o tema em questão precisa ser amplo e ele [especialista] deve utilizá-lo corretamente, sem tendenciosidades e com a precisão científica que a medicina baseada em evidências requer. Aqui temos demonstrado o valor da Osteopatia e de um programa de Pilates e Yoga, como evidência científica para o melhor tratamento da dor lombar.

Etiopatogenia

Causas mecânico-degenerativas

As doenças mais freqüentes da coluna lombar são as de natureza mecânico-degenerativa. Sua produção tem origem em alterações das estruturas anatômicas, desvios biomecânicos e distúrbios vasculares do segmento lombar, ou na interação destes três fatores, 70% dos casos.

Lombalgia mecânica comum

A lombalgia mecânica comum, antes denominada lombalgia inespecífica ou idiopática, é a forma anatomo-clínica inicial de apresentação e a mais prevalente das doenças de base mecânico-degenerativa. Nessas causas mecânicodegenerativas, os conhecimentos disponíveis baseiam-se
em modelo teórico que é o da unidade anatomofuncional (UAF).

Essa é considerada a menor unidade de movimento do segmento lombar, composta por um par de vértebras justapostas, duas articulações sinoviais, as zigapofíseas (ou zigapofisárias), o seu correspondente complexo discoligamentar e a sua respectiva inervação. Quando ocorre um desequilíbrio mecânico, decorrente dos mais variados fatores - principalmente aqueles que afetam os postulados da 2a Lei de Newton (Força = massa x aceleração), tal desequilíbrio, ao prejudicar a eficiência biomecânica da unidade anatomofuncional, dá início às alterações patológicas que levam ao fenômeno doloroso.
 
Outras doenças que podem causar um desequilíbrio mecânico:

• Spina bifida occulta;
• Distensão muscular e/ou ligamentar;
• Anomalias da transição lombossacral;
• Encurtamento de membros (> 1,5 mm);
• Alterações do ângulo lombossacral;
• Atopia da primeira vértebra sacra;
• Escolioses discretas/moderadas;
• Degeneração com espessamento do ligamento amarelo;
• Instabilidade vertebral: ântero-listeses e retrolisteses;
• Espondilólise;
• Espondilolisteses;
• Artrose zigapofísea;
• Pés planos, valgos e cavos;
• Hérnia de disco;
• Discopatia degenerativa crônica;
• Canal estreito artrósico com ou sem claudicação neurogênica intermitente;
• Megapófise transversa (síndrome de Bartoletti);
• Fraturas traumáticas;
• Fraturas patológicas (devido a câncer primário e/ou metastático, mieloma múltiplo);
• Escolioses e cifoses graves.
• Problemas nos joelhos
• Problemas nos quadris
• Distúrbio mastigatório
• Uso de carteira no bolso de trás
• Sapato inadequado
• Entre outras...

Doenças sem a participação inicial do fator mecânico

Inflamatórias

As espondiloartropatias soronegativas (espondilite anquilosante,
sacroiliites indiferenciadas, doença de Reiter, sacroiliites indiferenciadas, artropatia psoriásica, espondiloartropatias associadas à doença inflamatória intestinal), coccigodíneas, são entidades que comprometem não apenas a coluna vertebral, mas também todo complexo ilíaco (bacia), enteses e outras estruturas orgânicas.

Essas [espondiloartropatias] caracterizam-se por dor lombar matinal, rigidez vertebral, poliartrite assimétrica – mais de membros inferiores
do que superiores – e entesites (inflamação das inserções ligamentares
no osso), como a calcaneodinia, canelite. Às vezes, como na espondilite anquilosante, a dor lombar é baixa, ou mais localizada nas nádegas, e irradia-se para as coxas, de forma alternada.

Outras vezes, esses sintomas são acompanhados ou precedidos de dor nas articulações do esterno, bilateralmente, e diminuição da expansibilidade torácica, devido ao comprometimento das juntas costovertebrais.

Infecciosas

Espondilodiscites, abscesso peridural e intradural. Cisto Pilonidal. A tríade febre alta, dor com rigidez vertebral e hemossedimentação elevada é o pilar do diagnóstico clínico nas espondilodiscites infecciosas por bactérias comuns. Na tuberculose vertebral, também uma espondilodiscite infecciosa, os sinais e sintomas mais freqüentes são febrícula ou febre, suores noturnos, abscessos frios paravertebrais, velocidade de hemossedimentação alta e cavidades intra-somáticas nos corpos vertebrais. Em pacientes com lombalgia crônica, esses achados devem ser
considerados relevantes.

Neoplásicas

Linfomas e leucemias, carcinoma metastático, tumores intra-espinhais, tumores primários das vértebras, tumores retroperitoneais, doença de Paget.

Por doenças das vísceras

Prostatite, calculose renal, endometriose, pielonefrite, abscesso perineal, aneurisma de aorta, pancreatite, doenças do estômago e intestinos, doença inflamatória pélvica, colecistite, fibrose retroperitoneal, Aderências cicatriciais.

Metabólicas

As mais prevalentes são osteoporose, osteomalacia e hiperparatireoidismo, que cursam com baixa massa óssea.

Freqüentemente apresentam várias formas e graus de fraturas ósseas nos corpos vertebrais, determinando, na maioria das vezes, transtornos biomecânicos nas unidades anatomofuncionais.

O simples fato de se encontrar diminuição de massa óssea, pela densitometria ou por qualquer outro método, não significa que a dor lombar seja proveniente dessa diminuição.

Para que a osteoporose e os bicos de papagaio (osteofitos) seja considerada responsável pela lombalgia e/ou dorsalgia, são necessários os seguintes critérios:

• Dor óssea grave, localizada, associada a espasmo muscular.
• Cifose progressiva assintomática.
• Exame físico sem achados.
• Ausência de dor radicular e anormalidades neurológicas.

Convém lembrar que se deve sempre investigar as causas secundárias à osteoporose, como mieloma múltiplo, metástases tumorais e outras.
 
A osteoporose, as osteofitoses e a hérnia de disco, por si só, não dóem, e sim as alterações mecânico-posturais dela decorrentes.

Associadas a transtornos psicossomáticos

Distúrbios emocionais podem levar à dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas preexistentes. A anamnese é fundamental para identificar o fator psicogênico, comprovadamente importante, nas formas crônicas de dor lombar (principalmente associadas ao trabalho).

Fibromialgia e síndrome miofascial

A fibromialgia e a síndrome miofascial são causas frequentes de dor lombar. Ambas não têm um claro substrato anatomopatológico que as confirme, mas existem evidências de contraturas musculares e hipóxia tissular. Uma das características da fibromialgia, entre outros achados, é a presença de pontos dolorosos, alguns deles na região lombar (principalmente na região glútea – piriforme).

Nas síndromes miofasciais, a dor é desencadeada pela digitopressão de “pontos-gatilho” e sentida em estruturas distantes deles.

Ultimamente, a existência de fibromialgia tem sido questionada, pelo próprio autor dessa denominação (Frederick Wolf) e outros, como uma entidade nosológica distinta. Por isso é tão importante aplicar o QUESTIONÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE (SF36V2).

A adequada avaliação dos pacientes portadores de lombalgias e lombociatalgias deve pressupor uma interação entre os achados clínicos e aqueles revelados pelos exames complementares (laboratoriais e de imagem), cuja solicitação deve suceder à criteriosa coleta de história e realização de exame físico completo. A avaliação isolada de achados de imagem é, portanto, destituída de valor, conduzindo, muitas vezes, a conclusões errôneas.

Por isso, consulte o seu Fisioterapeuta e o seu Osteopata, quando tiver queixas de DOR LOMBAR, nós iremos te tratar, e se necessário, te indicar o melhor tratamento, pois o profissional mais indicado para este tratamento certamente é o FISIOTERAPEUTA.

POR DR. ANDRÉ FRARE – FISIOTERAPEUTA – CENTRO DE TRATAMENTO DA DOR LTDA – CASCAVEL – PARANÁ - BRASIL - 26 de Dezembro 2021.