Publicado em: 22/10/2021
A dor é uma experiência pessoal influenciada por uma variedade de fatores, incluindo influências neurofisiológicas, imunológicas, cognitivas, afetivas e sociais. Quanto mais tempo a dor persiste, maior será a oportunidade de fatores psicológicos, sociais e ambientais ou contextuais influenciarem a dor. Por isso, dor não é sinônimo de lesão, ou seja, a lesão pode ocorrer sem dor e a dor pode se desenvolver ou persistir independentemente do estado de recuperação da lesão. Achados anatômicos “normais” são comumente observados em estudos de imagem de indivíduos assintomáticos e os pacientes comumente relatam dor na ausência de achados relevantes.
Essas associações vagas entre achados de imagem e a dor, ilustram a etiologia complexa dos problemas de dor. A dor lombar é uma condição de saúde altamente prevalente e incapacitante que gera um ônus enorme para o sistema de saúde pública. A dor lombar crônica não específica é aproximadamente 90% dos casos e parece que nenhuma causa patoanatômica definitiva pode ser determinada.
Pacientes e profissionais acreditam frequentemente que a maneira como uma pessoa se move (condição de sua pisada e também da sua mordida) pode influenciar na probabilidade de desenvolver ou de se recuperar da dor lombar crônica não específica.
No entanto, as mudanças na dor e incapacidade não estão relacionados as mudanças de movimento. Alternativamente, pode ser que pessoas com dor lombar crônica não específica se movam normalmente e, portanto, nem todos os indivíduos tem um problema de movimento passível de mudança. As melhorias nos fatores psicológicos (por exemplo, angústia, catastrofização da dor ou medo e evitação) foram mais fortemente relacionadas a melhora da dor e incapacidade do que o movimento. Dessa forma, tentaremos explicar como a dor e o movimento estão associados por uma outra perspectiva além do raciocínio linear da visão patoanatômica.
De acordo com o modelo do senso comum, quando experimentamos um sintoma tentamos entender o sintoma formando uma “representação” dele. Essa representação compreende um conjunto de crenças sobre como o corpo funciona em um determinado contexto incluindo crenças sobre: a identidade da dor (o que é a dor, por exemplo, “a dor é um sinal de dano”); as causas da dor (por exemplo, “levantamento de peso, má postura”); as consequências da dor (como a “as costas são vulneráveis”); quão controlável é a dor (tal qual a “prevenção de atividade”, “cirurgia para corrigir o dano”) e; quanto tempo durará a dor (tal como “a dor nas costas piora com o envelhecimento”). Essas crenças são formadas através de nossas experiências diretas anteriores do sintoma, mas também podem ser formadas através de nossas experiências indiretas, observando outras pessoas com sintomas semelhantes, bem como informações que aprendemos sobre os sintomas de fontes como a mídia e profissionais da saúde.
Assim, profissionais da saúde que possuem crenças negativas tem maior probabilidade de fornecer conselhos inúteis que reforçam comportamentos resultando em incapacidade.
Medo é a resposta emocional antecipatória a ameaça iminente e a aprendizagem adaptativa ocorre rapidamente que parece acontecer pelo mesmo mecanismo das crenças, seja por meio da experiência direta, observação ou instruções verbais. É importante salientar que o medo relacionado a dor nem sempre está associado ao comportamento de evitação, logo, parece depender de todo um contexto.
A evitação é definida como um comportamento aberto com o objetivo de prevenir a ocorrência de um evento ameaçador (por exemplo, dor). O alivio de que a ameaça esperada não ocorreu pode reforçar os comportamentos de evitação e, portanto, mantê-los.
Os modelos contemporâneos de medo e evitação da dor musculoesquelética crônica avançam sempre para o mesmo quesito do medo e evitação relacionados à dor como contribuintes-chave para a transição da dor aguda para a dor crônica.
Interpretações catastróficas da dor podem dar origem ao medo relacionado à dor, que por sua vez pode iniciar um comportamento de evitação com a intenção de evitar ameaças corporais.
Seguindo a lógica, o condicionamento pavloviano é um modelo de aprendizagem associativa, sendo o principal mecanismo subjacente à previsão de estímulos potencialmente prejudiciais no ambiente. Ao emparelhar um estímulo inicialmente neutro (estímulo condicionado) com um resultado aversivo (estímulo não condicionado), esse estímulo por si só pode começar a eliciar respostas defensivas (resposta condicionada). Por exemplo, um movimento neutro (inclinar-se para frente para pegar algo) precedendo um episódio de dor (como dor nas costas) pode vir a sinalizar lesão corporal e provocar medo da dor relacionada ao movimento e estimular o comportamento de evitação.
Dessa forma, conclui-se que o indivíduo possui crenças fortes sobre a dor musculoesqueléticas previamente à uma experiência dolorosa. Assim, ao experimentar um episódio de dor podemos aprender, de forma associativa, que o movimento provoca dor reforçando essas crenças.
Em consequência, podendo despertar respostas emocionais, como o medo relacionado à dor, e antecipar a dor e o comportamento de evitação, dependendo do contexto. Se o indivíduo experimentar dor em diversos contextos há possibilidade de reforçar as crenças, o medo e comportamento de evitação, alterando o padrão de movimento em busca de proteção favorecendo a incapacidade.
Por fim, o movimento e a dor podem acontecer no mesmo instante, porém um pode não justificar o outro.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hainline B, et al. Pain in elite athletes - neurophysiological, biomechanical and psychological considerations: a narrative review. Br J Sports Med 2017; 51: 1259-1264. 2. Kevin Wernli, et al. Does movement change when low back pain changes? A systematic review. JOSPT. 2020. 3. Carneiro J, et al. Beliefs about the body and pain: the critical role in musculoskeletal pain management. Braz J Phys Ther. 2020. 4. Vlaeyen et al. The fear avoidance model of pain. PAIN. 157 (2016) 1588-1589. 5. Ann Meulders. Form fear of movement related pain and avoidance to chronic pain disability: a state of the art review. Current Opinion in Behavioral Science 2019 26:130-136.
POR DR. ANDRÉ FRARE - FISIOTERAPEUTA OSTEOPATA - CENTRO DE TRATAMENTO DA DOR - CASCAVEL - PARANÁ - BRASIL
22 DE OUTUBRO DE 2021
